<2018년도 환경지킴이 가입 신청서>

신청자 이름		생년월일		희망 모둠명
학교	( ) 초등, 중, 고등학교	학년/ 반	/	활동 연도	( )년 ( )년 ( )년 ( )년
회원 여부	회 원 ( ) 비회원 ( )	핸드폰		메일	@
주소 (도로명)	우편번호( ) 도 시 구
신청 동기 (정성껏 적어 주세요)
특이 사항	알레르기 등 활동하면서 주의해야 할 부분 위주로 특이 사항 있으면 적어 주세요. *회원 가입이 되어 있으신 분들은 가입되어 있는 회원 이름을 적어 주세요. .회원명( ) *회원 가입 시 기부금 영수증 발행을 원하시는 분으로 가입하시면 연말에 기부금 발행 시 도움이 됩니다. 사무국으로 연락 주시면 도와 드립니다.

*학생 자료                       (적정기술 : 우주시대 모둠은 봉사활동 시간이 별도로 진행됩니다.)

부모님 이름	부) 모)	생년월일		희망 모둠명
회원 여부	회 원 ( ) 비회원 ( )	핸드폰		메일	@
주소 (도로명)	우편번호( ) 도 시 구

*부모님 자료(비상 연락시 필요합니다)

고양환경운동연합 환경지킴이 활동을 위한 자료로 사용하도록 위 정보 제공에 동의합니다.

2018년    월      일

신청자 본인:                   (확인)

부  모  님:                   (확인)

위 자료는 고양환경운동연합 환경지킴이 활동 이외 다른 목적으로 사용하지 않을 것을 약속합니다.

고양환경운동연합 (직인)